Aplicacion De Agencia

Complete por favor el cuestionario de la cita de la agencia abajo y un representante conseguira de nuevo a usted pronto.

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Nombre *

Direccion *

Ciudad, Estado, Cierre relampag *

Numero De Telefono *

Direccion Del E-mail *

Nombre De la Agenci *

Numero De Telefono *

Direccion *

Fax # *

Direccion del Web *

Nombre Del Principal De la Agencia (1) *

Numero De Telefon *

Direccio *

Ciudad, Estado, Cierre relampag *

Nombre Del Principal De la Agencia (2)

Numero De Telefon

Direccio

Ciudad, Estado, Cierre relampag

Nombre Del Principal De la Agencia (3)

Numero De Telefon

Direccio

Ciudad, Estado, Cierre relampag


Donde esta la mayoria del negocio usted escribe *

¿ Cuanto tiempo su agencia ha estado en negocio? *

Apoyo y muerte anuales totales vol. superior de la agencia *

¿ % de las lineas personales de la agencia *

¿ % de las lineas comerciales de la agencia *

Cual es la caracteristica personal total ¿ Lineas (Fuego Del Hogar Y De la Vivienda) Vol.? *

Interrupcion de la compania del volumen superior anual, cociente de la perdida por el ano civil anterior:

Compania

Volumen

Cociente de la Perdida

¿ Usted agencia ha hecho siempre un contrato de la compania cancelar? *

Si SI, proporcione por favor los detalles

¿ Su agencia lleva cobertura de E y de O? *

¿ Que volumen superior anual total usted le siente colocaria con nuestra compania durante los primeros doce meses de nuestro acuerdo? *

¿ Cómo supo de MDOW? *

Proporcione por favor cualquier informacion adicional sobre su agencia